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                                血培养加油站

                                发布日期:2017/6/1 点击:8427 次        

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                                QQ截图20170525163208.png什么是血培养?

                                血培养是一项实验室试验,从患者体内采血,并将其装入含有培养基的瓶中,以此来确定导致患者感染微生物(细菌或真菌)是否已经完全浸入患者的血液。

                                完整的血培养过程包括:

                                收集样本

                                检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物

                                为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果


                                QQ截图20170525163208.png为什么血培养很重要?

                                诊断延迟增加脓毒血症死亡率,延长住院时间,增加成本

                                对重要脓毒血症和脓素性休克患者采取快速和明确的治疗将改善结局

                                采用初始治疗的存活率

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                                血培养的三个主要目的:

                                证实有感染性的病原体

                                鉴定病原体

                                指导抗菌药物治疗

                                如果希望血培养的过程更为有效,样本的正确收集是绝对必须的。依照推荐的血培养标本收集方法,就能很大程度上提高血培养检测的质量和临床价值,并减少样本污染和“假阳性”结果的发生率。

                                当正确地操作血培养是,它提供临床的相关信息有助于改善患者的治疗效果,缩短住院时间并且避免了抗菌药物的滥用。


                                QQ截图20170525163208.png什么时候进行血培养?

                                当怀疑血流感染或脓毒血症时,应该做常规血培养。

                                怀疑患者有血流感染的症状有:

                                发热≥38.5℃伴下列一项

                                 A、寒战

                                 B、肺炎

                                 C、留置深静脉导管超过5天

                                 D、白细胞大于1.8万/mm3

                                 E、感染性心内膜炎

                                 F、收缩压低于90mmHg

                                 G、无其他原因可以解释的感染

                                发热≥39.5℃必须抽血送检


                                血培养手册06.jpg血培养的时间:

                                使用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗,我们应该在下一次用药之前采血培养。

                                通常我们推荐在短时间(例如1小时内)连续采血2至3套(2瓶/套)。留有时间间隔的采血(例如1-2小时分开采集)适合于连续监测被怀疑有感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症的患者。

                                在不同的临床症状情况下,关于血培养时间的介绍

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                                QQ截图20170525163208.png怎样采集血培养标本呢?

                                在血培养过程中,标本采集是决定性的步骤。在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施。

                                一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。

                                根据推荐方法,血培养标本应该由医务人员采集(医生、护士或技术人员),他们接受过训练并取得采血资格。

                                优质的标本采集的要点:

                                先检查血培养瓶是否有损坏或污染迹象。不要用表现出浑浊或超出气压的瓶子,这些可能有污染的迹象

                                检查每个瓶子上印的有效日期,丢弃那些已经过期的

                                血培养瓶应该清楚而正确地贴上标签

                                每一对瓶血培养应该从身体的不同部位采取

                                用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血

                                根据推荐,应该避免从静脉或动脉导管抽血,因为通常这些的装置污染率较高

                                采集标本前皮肤消毒非常重要

                                尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室,进行培养。如果有任何耽搁,应暂时在室温下保存

                                所有的血培养瓶上都应标明患者的情况(包括日期,时间,采样位置和诊断)



                                QQ截图20170525163208.png用哪一种血培养瓶?


                                导致血流感染的微生物室各种各样的(需氧菌,厌氧菌,真菌,苛养菌,…)除了对营养物成分的需求,还需要特殊的生长因子和/或一个特殊的气体环境。

                                根据推荐,一个成年人的常规血培养应该包括一对需氧瓶和厌氧瓶。

                                抽取的血液应该平均分成两份,分别注射在需氧瓶和厌氧瓶内。

                                如果不用厌氧瓶,应该加一个需氧瓶,确保培养的血量充足。

                                血培养培养基应该能够

                                足够敏感:

                                --保证临床相关微生物,包括苛养菌都可以生长的(奈瑟菌属,嗜血杆菌属,…)

                                --微生物释放出微量的二氧化碳(布鲁杆菌属,不动杆菌属,…)

                                多用途的:

                                能够为收集到的所有类型的标本(成人,儿童,接受抗菌药物治疗的患者,无菌体液…)提供结果。

                                哪一个瓶子应该首先接种?

                                如果用带翅的或蝶形的血液采集装置,血液首先装入需氧瓶,以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。

                                如果用注射器及针,首先接种厌氧瓶避免空气进入。

                                如果抽取血液的量少与推荐量*,血液应首先接种到需氧瓶里,因为多数菌血症是有需氧菌和兼性细菌导致的。另外,致病酵母样真菌和严格需氧菌(例如:假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血应该接种到厌氧瓶中。

                                血培养采集的要求:

                                正确的病例

                                正确的时间

                                正确的方法


                                QQ截图20170525163208.png需要多少血量?

                                血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量。采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出。当怀疑心血管系统(例如:心内膜炎)感染的时候,这是最基本的要求。

                                血培养物每增加一毫升,成年人血液的微生物的检出率增加,直到增加到30毫升。这归因于成人每毫升血较低数量的菌落形成单位(CFU)。

                                对各个血培养组合来说,要从血流感染的患者血液中培养出微生物,增加血量是最显著的。

                                关于婴儿和儿童血培养采血量的建议

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                                指南中强调:血培养至少送2套

                                在发热开始的24h内进行血培养;

                                尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本;

                                同时经2个独立部位抽取血标本,此结果比单一部位血培养更有临床意义。  除新生儿外,不建议只进行单套血培养(||级)。

                                48-96h后评估治疗效果,再次血培养不能单取1套,必须同时抽取2套标本||级)。


                                成人  任何时候,绝对不能只送一瓶!

                                小儿  婴儿和儿童的最佳采血量没有确切规定,资料显示:推荐的采血量应该是以患者的体重为依据{参见上表)

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                                QQ截图20170525163208.png血液培养需要多少组合?

                                    由于细菌和真菌不能一直存在于血液中,单个血培养组合的敏感性是有限的。

                                    一项最近的研究调查显示用连续血培养监测系统能够累积统计超过24小时血培养敏感性结果。我们可以观察到三个血培养组合(每个组合两瓶,每个组合血量20ml,每瓶10ml)的累积检出率是:

                                第一组检出率73.2%,

                                第二组累积检出率93.9%,

                                第三组累积检出率96.9%。

                                如果做第四个血培养组合,血流感染的检出率>99%。

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                                我们不应该给成年人做单瓶的血培养,这样会导致培养的所需的血量不足,存在的菌血症被漏检。

                                污染经常只出现在一个血培养瓶中,相反,对于一个真正的血流感染,从身体的各个部位取血,多个血培养瓶都会呈阳性。我们进一步强调采取多组血培养并且每组血培养从身体不同部位取样的重要性。

                                对于每个脓毒血症患者,应从身体的不同部位采血,通常推荐采集2对或者最好是3对血培养瓶所需的血量。

                                如果2到3对血培养瓶经24小时培养后仍然是阴性,并且患者还是表现脓毒血症,应该再采2到3对血培养瓶培养,如下图所示


                                推荐的血培养组合的数量

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                                QQ截图20170525163208.png培养多少天?

                                当前推荐的标准培养时间为五天,它是连续血培养监测系统完成的常规血培养时间。

                                然而又有发表的资料显示三天可能就足够检出有临床意义的微生物,检出率达95%-97%。

                                一项最近的研究显示每天分离的有意义的微生物的数量,三十多个月连续收集血培养标本35500份,其中2609个分离株有临床意义,1097个是污染菌。

                                有临床意义的分离株

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                                结果表明培养的前三天,有临床意义分离株的98%被检出,培养前两天的检出率为94%。

                                苛养菌的培养


                                当用连续血培养监测系统时,另一个最近的研究证明99.5%的非心内膜炎血流感染和100%的心内膜炎在物体那时间内能够被检出。

                                 

                                这个资料显示:当我们应用现代的连续血培养监测系统时,对于时常导致心内膜炎*的苛养菌的检测,先前推荐的延长培养时间通常是没有必要的。

                                 

                                *包括布鲁杆菌属,噬碳酸菌,弯曲杆菌属和HACEK组(嗜血杆菌属,放线杆菌属,心杆菌属,埃肯菌属和金杆菌属)


                                QQ截图20170525163208.png是污染物还是真的病原体?

                                血样在采集的过程中污染会产生假阳性结果,这对患者的治疗有严重的负面影响。

                                 

                                假阳性结果是患者血液中不存在的细菌在血培养瓶中生长了,它是在样本采集的过程中被污染的。

                                 

                                污染物的来源有多种:患者的皮肤,用于采样的器材,采血样人员的手,或是环境。

                                为了提供具有临床价值的血培养结果,收集无污染的血样是相当关键的。

                                某些细菌像棒状杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,草绿色链球菌很少导致细菌感染或是血流感染。这些是常见的皮肤污染菌,在特定的条件下它们能引起严重的感染,但在单瓶血培养中的检出通常当做没有临床意义的污染对待。凝固酶阴性的葡萄球菌是导致相关性感染和假阳性结果出现的主要原因,但20%的阳性结果可能具有临床意义。

                                 

                                对于医生来说最难判定的问题就是确认在血培养瓶生长的细菌是导致血流感染的真正病原体还是污染菌。如果是污染菌,那么患者可能会接受不必要的抗菌药物治疗,这将导致药物的滥用和耐药性的发展。

                                 

                                对于感染性心内膜炎或其他真阳性血流感染的患者,污染的血培养瓶通常仅有一个单瓶的阳性结果。对于医生来讲,这个信息是最有实用价值的,另外强调从身体的不同部位取2到3对血培养也非常重要。

                                通过严格遵守卫生条例和遵循正确的血液采集步骤(特别是在皮肤消毒,静脉穿刺和血标本加入到血培养瓶几个步骤中),污染率能有效地降低。

                                然而,即使遵循正确的血液采集步骤,2%的污染率还是不可能避免的。

                                污染率的影响

                                一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗,延长住院时间,提高治疗费用。


                                目前发现每个假阳性结果会导致:

                                延长患者住院时间4.5天;

                                增加抗菌药物使用达39%;

                                依据实验室规则来确定血培养污染

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                                *微生物像凝固酶阴性葡萄球菌,草绿色链球菌,杆菌属,丙酸菌属,类白喉菌,细球菌属。


                                QQ截图20170525163208.png专题:感染性心内膜炎


                                在感染性心内膜炎(心脏瓣膜感染)的诊断中,血培养是必需的。对于这个疑难疾病,细菌或真菌有机会从心脏瓣膜上脱落进入血流,所以发热期间要反复采血培养。对于感染性心内膜炎的患者来说,如果采血最佳的培养条件,血培养的阳性率将超过90%。

                                急性感染性心内膜炎


                                疾病爆发后几天到几周内快速进展,这可能是有高毒性的病原体所导致的,像金黄葡萄球菌。一旦怀疑,需要立即进行血培养,以避免在治疗方面不必要的耽搁。

                                 

                                在经验性抗菌药物治疗前30分钟就应该取多对血样培养。

                                亚急性感染性心内膜炎


                                如果怀疑亚急性感染性心内膜炎,通常不要急于从开始就经验性治疗。尝试进行微生物诊断更为重要。在抗菌药物治疗开始之前,应该取多对血样培养。

                                 

                                各组采血间隔为30分钟到1个小时。这有助于证明一个连续地菌血症,具有附加临床价值。

                                真菌性感染性心内膜炎


                                曾经很少发生,但真菌性心内膜炎的发病率现在越来越多。

                                念珠菌是导致感染性心内膜炎的最常见的真菌病原体。

                                如果样本采集条件合适,念珠菌导致的真菌性心内膜炎血培养阳性率达到83%-95%。

                                要培养多少次呢?


                                为了辨别污染和真的菌血症,总共3到5对血培养应该足够。

                                 

                                最初,从怀疑有感染性心内膜炎的患者取三组血样培养。如果经24小时培养后,第一次三组结果是阴性,再收集2组血培养,一共是5组血培养。

                                在采血前,通常怀疑有感染性心内膜炎的患者已经进行经验性抗菌药物治疗。这是感染性心内膜炎“血培养阴性”的最常见原因。因此,在有抗菌药物存在的情况下,用有能力维持细菌生长的血培养基是很重要的。(看“用哪种培养基”(P?)这章)。

                                 

                                然而,“血培养阴性”心内膜炎也可能归咎于苛养菌,像曲霉菌,布鲁杆菌属,立克次体,衣原体和HACEK微生物。

                                 

                                因为当前的血培养连续监测系统能够在五天内发现所有HACEK和其他的苛养菌,延长培养时间不再认为是有必要的。然而如果五天后,所有的血培养瓶都是阴性的,感染性心内膜炎仍然被怀疑,所有瓶子的培养物都应传代到巧克力琼脂上培养。


                                血培养手册06.jpg处理血培养

                                如今,连续血培养监测系统为血标本处理提供了最佳解决方案。一般的孵育时间为5-7天,最常规的时间为5天。98%的阳性标本在前3天内获得结果(见下图)。

                                血培养手册1.jpg

                                当血培养系统报阳后,把阳性瓶从仪器中取出,做革兰染色并转种。如果革兰染色确认了血培养的阳性结果,形态学结果应立即报告临床。转种培养纯菌落可进行进一步的鉴定及药敏试验。

                                 

                                如果革兰染色阴性,不需要报告临床,等待转种培养结果。当与临床相关结果出现时,要立即报告临床医生,因为这与患者治疗决策息息相关。有研究显示,及时报告将改善患者预后,并提高患者管理的有效性。

                                 

                                快速细菌鉴定及药敏应在培养阳性后完成,并把完整结果提供临床医生。抗菌药物管理(抗菌药物的合理应用)对血流感染和脓毒血症的病例非常关键,准确确认致病菌的抗菌药物耐药谱,可使患者接受最有效的抗菌药物治疗,从而极大影响患者愈后。


                                血培养手册06.jpg结果的解释

                                微生物实验室可以为临床医生提供有帮助的信息,判断血培养结果是真阳性还是假阴性(污染)。例如,鉴定分离微生物可帮助判断是否污染,多个阳性培养的微生物鉴定可以帮助确认感染。

                                 

                                下表的流程可以提供一个血培养结果判读的指南。判读指南应与临床指南相结合,如:患者全血计数,有无导管留置,放射科的发现,…

                                 

                                当怀疑临床感染时,要进一步做鉴定及药敏试验。

                                 

                                血培养结果的解释规则

                                血培养手册14.jpg


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